[서식 제1호]

극단 창단기념 특별공로상 신청서

■ 창단 정보

창 단 일 시	1900. 00. 00. (00주년)
창단 공연명
공 연 장

■ 단체 정보

단 체	단체명
	주 소
대표자	성 명		분 야
	연락처		이메일
실무자	성 명		분 야
	연락처		이메일

■ 극단 소개

극단 소개	창단일, 창단공연, 주요 작품 등을 5줄 내외로 작성 바랍니다.

■ 제출서류

1. 신청서 1부(서식 1호)

2. 사업자등록증 1부

3. 창단 일자 또는 창단공연을 확인할 수 있는 자료 1부

본 극단은 신청서에 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인하며

극단 창단기념 특별공로상에 신청합니다.

2021년 5월   일

단체명 :       (인 또는 서명)